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【生産者発信情報】登録申込フォーム
（③今後薬用作物を生産したい）
以下の項目にご記入いただき、送信ボタンをクリックください。
ご記入いただいた詳細情報はホームページで開示させていただきます。
（団体・会社名、連絡先等が特定できる情報は除く）
団体名・会社名
（必須）
郵便番号
（必須）
ご住所
（必須）
ご担当者 お名前
（必須）
ふりがな
（必須）
所属部署・お役職
電話番号
（必須）
FAX番号
メールアドレス
（必須）
圃場所在地（都道府県＆市町村）
（必須）
取組主体（申込者）の業務形態を教えてください。
（必須）
1.個人（農家 ※兼業農家含む）
2.個人（非農家）
3.グループ・団体（農業関係）
4.グループ・団体（農業以外）
5.法人（農業分野）
6.法人（異業種）
7.地方自治体
8.その他
品目（植物名）
（必須）
栽培予定面積（a）と人数（人）・収穫量（kg）
開始時
（必須）
a、
人、
kg
以下は可能な範囲でご記入ください。
5年後
a、
人、
kg
10年後
a、
人、
kg
その他情報：
種苗について
（必須）
1.使える種苗を保有している
2.種苗を保有していない
3.その他
使用中の種苗の来歴（複数選択可）
（必須）
1.医薬基盤・健康・栄養研究所 薬用植物資源研究センター
2.大学・公立植物園
3.野生品
4.種苗会社
5.製薬会社
6.その他
地域行政との連携の有無
（必須）
なし
あり
保有している機材
※選択肢にないものはその他にご入力ください
（必須）
1.一般的な農業機械（トラクター・アタッチメント類）
2.収穫機
3.洗浄機
4.乾燥機
5.その他
過去に薬用作物の生産に取り組んだことがありますか？
（必須）
なし
あり
ありの場合、以下ご入力ください
いつ頃？：
品目：
目標とする収入はどの程度ですか？
（必須）
10aあたり
円/年程度（収入）
その他の基準
薬用作物栽培に期待することは何ですか？（なぜ薬用作物を栽培したいのですか？）（自由記述）
その他備考（自由記述）