「作ってみませんか」申込フォーム

　

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以下の項目にご記入いただき、送信ボタンをクリックください。
品目名（必須）	※カノコソウ／シャクヤク／シャクヤク少量のうち１つを選択してください。 複数品目をご希望の方は品目ごとにお申し込みください。 品目名を選択してください カノコソウ シャクヤク シャクヤク少量（およそ50本以下・本数指定は不可）
団体名・会社名
お名前（必須）
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郵便番号（必須）
ご住所（必須） （「受け取り方法」の欄もご確認ください）	（都道府県からお書きください）
電話番号（必須）
FAX番号
メールアドレス（必須）	※メールアドレスの記入間違いがないか再度ご確認ください。 ※送信後すぐに事務局からのメールが届いていない場合はメールアドレスの記入間違いの可能性があります。
圃場所在地（都道府県・市町村）（必須）
栽培希望面積（必須）
栽培希望地の気候や土質等の条件（例：畑、水田など）（必須）
収穫・洗浄・乾燥手段の有無（必須）
農家・非農家の別（必須）	農家　　非農家 農家の場合、栽培している品目 非農家の場合、以下から選択 異業種参入　　個人的な取り組み
今回応募品目（カノコソウまたはシャクヤク）の将来栽培計画（必須）	あり　　なし ありの場合 【記入例】〇年後に〇〇a
受け取り方法（必須）	宅配便（着払い）　　現地受け取り 宅配便（着払い）の場合、送り先住所（上記「ご住所」と異なる場合のみ記入） （郵便番号・都道府県からお書きください）
備考（自由記述）