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【生産者発信情報】登録申込フォーム
（①今年度納品可能・乾燥重量【50㎏以上】提供可能）
以下の項目にご記入いただき、送信ボタンをクリックください。
団体名称
（必須）
郵便番号（半角）
（必須）
-
（半角）
ご住所
（必須）
ご担当者 お名前
（必須）
ふりがな
（必須）
所属部署・お役職
電話番号
（必須）
-
-
（半角）
FAX番号
-
-
（半角）
メールアドレス（半角）
（必須）
※メールアドレスの記入間違いがないか再度ご確認ください。
※送信後すぐに事務局からの自動返信メールが届いていない場合はメールアドレスの記入間違いの可能性があります。
圃場所在地（都道府県＆市町村）
（必須）
取組主体（申込者）の業務形態を教えてください。
（必須）
1.個人（農家 ※兼業農家含む）
2.個人（非農家）
3.グループ・団体（農業関係）
4.グループ・団体（農業以外）
5.法人（農業分野）
6.法人（異業種）
7.地方自治体
8.その他
品目（植物名）
（必須）
栽培品・野生品の区分と播種・定植した年
（年は西暦でお願いいたします）
（必須）
栽培品
野生品
栽培の場合：
年
月
年生（栽培・育成年数）
（必須）
収穫・納入可能時期
（どちらも必ずご記入ください。年は西暦でお願いいたします）
（必須）
・収穫時期（予定）：
年
月
・納入可能時期（予定）：
年
月
収穫量（予定量）
（必須）
乾燥重量
kg
面積(a)
（必須）
選んでください
1～10
11～50
51～100
101～500
501以上
野生
使用中の種苗の来歴（複数選択可）
（必須）
1.医薬基盤・健康・栄養研究所 薬用植物資源研究センター
2.大学・公立植物園
3.野生品
4.種苗会社
5.製薬会社
6.その他
加工調製の方法
（必須）
1.洗浄
2.天日乾燥
3.機械乾燥
4.回転調製
5.その他
従来取引があった／現在取引中の漢方・生薬メーカーの有無
（必須）
なし
あり
その他備考（自由記述）
ご応募にあたり、下記について予めご承知おきください。
１）ご応募いただいた内容は、当協議会内および関係各社にて共有させていただきます。
２）分析の結果、公定書の規格をクリアしていることが明らかになった場合は、当協議会のマッチング支援・生産者が発信する情報のコーナーに、「将来的に販売希望あり」のご意向を掲載させていただきます。（個人／団体／企業を特定できる情報を伏せた形での掲載となります）
「確認する」を押下後の画面で、生育状況および生産物の写真を添付できます。
（画像は５枚以内、１枚２ＭＢ以内）
ご希望の方は、jpg等の画像ファイルをご用意ください。