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【生産者発信情報】登録申込フォーム
（①今年度納品可能・乾燥重量【50㎏以上】提供可能）
以下の項目にご記入いただき、送信ボタンをクリックください。
ご記入いただいた詳細情報はホームページで開示させていただきます。
（団体・会社名、連絡先等が特定できる情報は除く）
団体名・会社名
（必須）
郵便番号
（必須）
ご住所
（必須）
ご担当者 お名前
（必須）
ふりがな
（必須）
所属部署・お役職
電話番号
（必須）
FAX番号
メールアドレス
（必須）
圃場所在地（都道府県＆市町村）
（必須）
取組主体（申込者）の業務形態を教えてください。
（必須）
1.個人（農家 ※兼業農家含む）
2.個人（非農家）
3.グループ・団体（農業関係）
4.グループ・団体（農業以外）
5.法人（農業分野）
6.法人（異業種）
7.地方自治体
8.その他
品目（植物名）
（必須）
栽培品・野生品の区分と播種・定植した年
（年は西暦でお願いいたします）
（必須）
栽培品
野生品
栽培の場合：
年
月
収穫・納入可能時期
（どちらも必ずご記入ください。年は西暦でお願いいたします）
（必須）
・収穫時期（予定）：
年
月
・納入可能時期（予定）：
年
月
収穫量（予定量）
（必須）
乾燥重量
kg
面積(a)
（必須）
選んでください
1～10
11～50
51～100
101～500
501以上
野生
使用中の種苗の来歴（複数選択可）
（必須）
1.医薬基盤・健康・栄養研究所 薬用植物資源研究センター
2.大学・公立植物園
3.野生品
4.種苗会社
5.製薬会社
6.その他
加工調製の方法
（必須）
1.洗浄
2.天日乾燥
3.機械乾燥
4.回転調製
5.その他
従来取引があった／現在取引中の漢方・生薬メーカーの有無
（必須）
なし
あり
画像（生育状況および生産物）※
５枚以内 １枚２ＭＢ以内
写真1
写真2
写真3
写真4
写真5
画像（写真）については、応募の時点で添付できない場合は後日準備ができ次第メールでご送付ください。
その際、【受付番号】と【貴団体・会社名】を明記ください。
送付先： soudan@yakusankyo-n.org
（メール添付の画像は１ファイル2MB まで、メール１通につき５ファイルまで）
FAX応募の方はお問い合わせください。 TEL：03-6264-8087
その他備考（自由記述）